Hart- en vaatziekten zijn de belangrijkste doodsoorzaak bij vrouwen, ruim voor kanker. Hoe kan men dit verklaren en verhelpen? Antwoorden van Angela Maas (Nederland) en Agnès Pasquet (UCL) tijdens de jaarlijkse bijeenkomst van de Belgische Vereniging voor Cardiologie*.
En dit probleem zal nog niet meteen verdwijnen, als men de Amerikaanse statistieken gelooft die een daling van de cardiovasculaire sterfte bij de man aantonen, terwijl ze bij de vrouw al sinds 1980 stabiel blijft. Erger nog, de prevalentie van het myocardinfarct bij vrouwen van gemiddelde leeftijd blijft toenemen, in tegenstelling tot wat bij mannen wordt waargenomen.
Verschillende factoren verklaren het huidige verhoogde risico bij vrouwen. Een eerste factor is ongetwijfeld de verslechtering van de levenshygiëne, gekenmerkt door een te rijk en te overvloedig eetpatroon. In dat verband kan men opmerken dat abdominale obesitas een van de belangrijkste risicofactoren voor hart- en vaatziekten is, en dat meer dan een op drie Amerikaanse vrouwen (een op vier in Europa) een uitgesproken overgewicht heeft. Maar dat is niet de enige verklaring.
Men moet weten dat vrouwen in theorie door hun oestrogenen worden beschermd. Daarom komen cardiovasculaire aandoeningen bij vrouwen 7 tot 10 jaar later voor dan bij mannen (ze hebben dus meer risicofactoren kunnen verzamelen), terwijl de symptomen van acute coronaire hartziekten bij vrouwen ook heel uiteenlopend zijn en daardoor moeilijker gediagnosticeerd worden dan bij mannen.
Hoewel zij theoretisch gezien beter beschermd zijn, is de sterfte aan coronaire hartziekten bovendien hoger bij vrouwen dan bij mannen, zelfs vóór 65 jaar, hoewel zij minder letsels en minder symptomen vertonen. Dit is de zogenaamde ‘vrouwelijke paradox’.
Een verhoogd risico
Vrouwen hebben vaker last van een hoge bloeddruk en doorgaans ook van stress dan mannen. Hun hart is dus anders. Dat wordt bevestigd door autopsieën die aantonen dat hypertrofie van de linkerhartkamer vaker voorkomt bij de vrouw, wat de perfusie in de periferie van de kransslagaders beperkt.
Naast een hogere incidentie van diabetes type 2 en het metaboolsyndroom, hebben vrouwen biologisch gezien een hoger gehalte aan triglyceriden en een lager HDL-cholesterolgehalte (met een hoger LDL-gehalte na de menopauze), wat een verhoogd atherogeen risico tot gevolg heeft. Dit risico wordt ook verhoogd bij stollingsafwijkingen, die vaker bij de vrouw voorkomen. Ze heeft dus alles om een hoger risico te lopen.
Bij deze vaststelling komt nog het feit dat de symptomen anders en doorgaans minder hevig zijn. Ze worden minder snel als ‘gevaarlijk’ beschouwd (de vrouw is ‘pijn’ gewoon), de behandelingen en interventies die ze ondergaat zijn minder ‘doordacht’ en de paraklinische onderzoeken (ECG enz.) zijn minder betrouwbaar bij haar.
Geen pijn in de borst
In deze omstandigheden is het begrijpelijk dat de periode tussen het optreden van de symptomen en een ziekenhuisopname of medische ingreep langer is, en lang blijft, ondanks de evolutie van de diagnostische technieken (terwijl deze periode bij de man de laatste tien jaar korter is geworden). Specialisten benadrukken dan ook dat vrouwen zich vragen moeten stellen wanneer ze bepaalde waarschuwingssymptomen ervaren.
Waarschuwingssymptomen
– Pijn in de bovenrug tussen de schouderbladen
– Pijn aan de kaken, keel of nek
– Kortademigheid
– Griepachtige symptomen, misselijkheid en braken, koud zweet
– Vermoeidheid of algemene verzwakking
– Angst, vrees om te sterven, verlies van eetlust, ongemak
Zodra de diagnose van een infarct is gesteld, lopen vrouwen bovendien meer kans om eraan te overlijden, ongeacht hun leeftijd. Specialisten verklaren dit door het feit dat de atherosclerotische plaques bij hen vaak geërodeerd zijn (zelfs als ze een klein volume hebben). Het fenomeen is dus minder opvallend dan bij de man, bij wie de plaques veeleer scheuren, een erg heftige gebeurtenis.
Autopsieën bevestigen deze hypothese grotendeels en tonen aan dat men bij 38% van de vrouwen die aan een hartaanval overleden, de coronaire hartziekte niet formeel kon vaststellen (wat bij mannen slechts in 23% van de gevallen voorvalt). Fysiologen verklaren dit door de aanwezigheid van een algemene onderliggende ontstekingsreactie die resulteert in microvasculaire en endotheeldysfunctie, met metabole veranderingen en een verminderde perfusie.
Het ontbreken van een obstructie betekent echter niet dat er geen letsel is. De aanwezigheid van een microvasculaire aandoening wijst inderdaad ook op vaatweerstand en een verhoogde natrium-waterstof-uitwisseling, met oxidatieve stress en insulineresistentie. Deze microvasculaire ischemie uit zich klinisch in een afname van de coronaire reserve en een diffuse atherosclerose.
Het is dus een mijnenveld waarbij de menopauze, door de oestrogeendaling die ze veroorzaakt, zorgt voor de activering van het renine-angiotensinesysteem (met een verhoogde bloeddruk) en een reactivering van de myocardiale ischemie, vooral bij hypercholestorolemie. Vrouwen worden ook benadeeld omdat de symptomen van een hoge bloeddruk sterk lijken op die van de menopauze (opvliegers, nachtelijk zweten, slapeloosheid, hartkloppingen, concentratiestoornissen, hoofdpijn, irritatie, …), wat nog meer bijdraagt aan het stellen van de verkeerde diagnose.
Hart- en vaatziekten bij de vrouw moeten dus dringend grondig worden bestudeerd. Ze zijn immers anders dan bij de man, en behoeven dan ook een aangepaste aanpak, ook op preventief vlak: moet een vrouw meer antioxidanten of fyto-oestrogenen verbruiken, en meer specifieke lichaamsbeweging uitoefenen?
Zwangerschap en bevalling: een cardiovasculaire beproeving!
De Task Force van de Europese Vereniging voor Cardiologie is onlangs samengekomen om het cardiovasculaire risico bij de zwangerschap* te analyseren, een significant risico omdat 0,2 tot 4% van de zwangere vrouwen een ernstige cardiovasculaire aandoening heeft en omdat het hartinfarct de belangrijkste oorzaak van moedersterfte tijdens de zwangerschap is! Dat lijkt misschien logisch, als men weet dat het totale bloedvolume aanzienlijk stijgt tijdens de zwangerschap. De inspanningen van het hart nemen hierdoor met 30 tot 50% toe, vooral tijdens de vijfde tot achtste maand, met een reductie van de systolische en diastolische druk, parallel aan een vermindering van de perifere arteriële weerstand en een hypercoagulabiliteit.
Tijdens de weeën en de bevalling stijgt het zuurstofverbruik, net als de cardiale belasting en de bloeddruk (tijdens de weeën). Na de bevalling leidt het verlies van placentabloed tot een verhoogde cardiale preload. Het hart heeft het dus zwaar te verduren, en men kan en moet preventieve maatregelen nemen voor en tijdens de zwangerschap, door te screenen op cardiovasculaire afwijkingen en door de nadruk te leggen op maatregelen voor een gezondere levensstijl en voeding.
