Koemelkeiwitten zijn het voornaamste bestanddeel van zuigelingenvoeding en opvolgmelk. Ze kunnen echter een rol spelen in de ontwikkeling van bepaalde allergische reacties. De enige oplossing bestaat erin het allergeen uit te sluiten, maar aan de baby toch alle voedingsstoffen te geven die absoluut nodig zijn voor een evenwichtige groei en ontwikkeling. Er bestaan verschillende manieren om het probleem aan te pakken. Welke zijn aan te bevelen of juist niet? Wij hadden een gesprek met dr. Elisabeth De Greef, kindergastro-enteroloog aan het UZ Brussel, en Isabelle Harpigny, kinderdiëtiste en docent aan het Institut Paul Lambin (Haute École Léonard de Vinci).
Borstvoeding is de beste keus als het gaat om voeding voor zuigelingen. Moedermelk biedt immers veel voordelen, waaronder het feit dat de baby minder vatbaar zal zijn voor het ontwikkelen van een koemelkeiwitallergie (KMEA). Als borstvoeding echter niet mogelijk is, kan KMEA al snel na het eerste flesje tot uiting komen, maar ook pas enkele dagen later. De incidentie van deze allergie varieert van onderzoek tot onderzoek omdat de diagnose moeilijk te stellen is, maar ze zou ergens tussen 2 en 6% liggen1, met vooral tijdens het eerste jaar een hoge prevalentie. KMEA is ongetwijfeld de vaakst voorkomende allergie bij zuigelingen. De aanwezigheid van symptomen die deze allergische reactie doen vermoeden, ligt echter veel hoger, tot wel 15% van de kinderen2.
Wat een belletje moet doen rinkelen
De meeste kinderen die te maken krijgen met KMEA ontwikkelen symptomen in de loop van hun eerste levensmaand, soms zelfs al vanaf de eerste week na de introductie van koemelkeiwitten1. De klinische symptomen komen voornamelijk tot uiting ter hoogte van het maag-darmkanaal (overgeven, reflux, diarree, constipatie), de huid (dermatitis, eczeem, netelroos), de luchtwegen en de longen (piepende ademhaling, hooikoorts, astma) en het gedrag (geschreeuw, agitatie, apathie), eventueel gecombineerd met vertraagde groei.
Eén allergie, twee werkingsmechanismen
KMEA wordt door het brede publiek wel eens verward met lactose-intolerantie, maar in tegenstelling tot die aandoening gaat KMEA gepaard met een immuunreactie. In circa 85% van de gevallen gaat het om een IgE-gemedieerde reactie. De symptomen verschijnen zeer snel, van een paar minuten tot een uur na de provocatie. KMEA kan echter ook helemaal niets met IgE te maken hebben en dat maakt de diagnose zo lastig, want simpelweg IgE-waarden meten volstaat dus niet om een KMEA uit te sluiten. Over de immunopathologische mechanismen van die andere vorm is opmerkelijk minder bekend3. Het gaat dan om een reactie tussen de T-lymfocyten en het allergeen, en de symptomen verschijnen doorgaans pas na 48 uur of langer. Deze vorm komt bij zuigelingen veel minder vaak voor, maar is wel de meest voorkomende vorm bij volwassenen met een KMEA.
Schrappen, maar toch aan alle behoeften voldoen
Een echte behandeling bestaat vooralsnog niet. De beste oplossing die in het geval van KMEA wordt geadviseerd, is het uitsluiten van het eiwit in kwestie. Maar zoals bij elk uitsluitingsdieet, en zeker bij zuigelingen, is het erg moeilijk om de boosdoener te schrappen en toch alle behoeften te blijven dekken om een evenwichtige groei en ontwikkeling te garanderen.
Er bestaan alternatieven, zoals formules op basis van extensieve hydrolysaten met melkeiwitten, soja-eiwitten of aminozuren. Recent zijn er ook extensieve hydrolysaten op basis van rijsteiwitten geïntroduceerd, ter uitbreiding van het aanbod aan therapeutische opties. In een interview met onze twee deskundigen zoeken we uit wat precies de voor- en nadelen zijn van al die therapeutische opties en welke we bij voorkeur adviseren.
Er zijn maar weinig opties bij een koemelkeiwitallergie. Interview met dr. Elisabeth De Greef, kindergastro-enteroloog aan het UZ Brussel (www.pedigastro.com)
Wat weten we over de factoren die bepalen of iemand al dan niet vatbaar is voor KMEA?
In het algemeen wordt het risico op een allergie bepaald door een combinatie van genetische factoren, omgeving en leeftijd, de duur en de wijze van blootstelling aan het allergeen. Bij een koemelkeiwitallergie neemt het risico significant toe bij familiale predispositie in het geval van atopie bij een of beide ouders. Specifieke omgevingsfactoren moeten voor KMEA nog worden vastgesteld. Wel kan de voeding in de eerste levensmaanden sterk van invloed zijn op de ontwikkeling van KMEA bij zuigelingen. Zo heeft borstvoeding een beschermend effect tegen de ontwikkeling van KMEA.
Hoe wordt koemelkeiwitallergie bij zuigelingen vastgesteld?
Er zijn heel wat symptomen die mogelijk op KMEA wijzen, maar dan nog moet je een exacte diagnose kunnen stellen. Voor zuigelingen beschikken we momenteel niet over een 100% betrouwbare test om KMEA te kunnen objectiveren op basis van huidtests of bloedproeven. Er zijn veel negatieve tests die achteraf niet blijken te kloppen. Als er een vermoeden bestaat, is dit de beste aanpak: schrap de koemelkeiwitten gedurende 2 tot 4 weken en kijk of de symptomen verdwijnen. Voer vervolgens de koemelkeiwitten opnieuw in om te zien of de symptomen terugkomen. Deze test noemen we een ‘open challenge’ en is standaard bij de diagnose van KMEA bij zuigelingen. De test kan KMEA op een objectieve wijze bevestigen en vermijdt dat je diëten moet gaan invoeren die uiteindelijk helemaal niet nodig zijn.
Welke oplossingen bestaan er?
In het geval van KMEA zijn partiële hydrolysaten, die preventief worden gebruikt, niet langer geschikt. Je moet dan overstappen op sterkere of extensieve hydrolysaten. Meestal zijn dat hydrolysaten op basis van caseïne of melkwei met een moleculair gewicht hoger dan 8 kDa in <1%. Dergelijke formules worden getolereerd door ongeveer 90% van de kinderen bij wie de diagnose van KMEA is gesteld. Als het kind alsnog reageert, zal men voor een elementair dieet moeten kiezen.
Met welke problemen kan men te maken krijgen?
Hoe sterker de formule gehydrolyseerd is, hoe bitterder de smaak. Dat is een van de nadelen van formules op basis van extensieve hydrolysaten, en al helemaal van de elementaire diëten. Het gebeurt dat het kind weigert te eten en dat we een alternatieve oplossing moeten overwegen – zoals een beetje aspartaam toevoegen om de smaak zoeter te maken – om de baby toch te kunnen voeden. Nog een niet te verwaarlozen nadeel voor de ouders is de relatief hoge kostprijs van die therapeutische melkbereidingen.
Vormt soja een alternatief in het geval van KMEA?
In tegenstelling tot wat vroeger werd beweerd, is dat niet langer het geval. Zoals de ESPGHAN aangeeft, zijn formules op basis van soja totaal niet aan de orde bij de preventie van allergische aandoeningen en worden ze beter niet gebruikt bij kinderen met een voedselallergie in de eerste zes levensmaanden. Het is namelijk zo dat 30 tot 50% van de kinderen die allergisch zijn voor koemelkeiwitten ook allergisch zijn voor soja-eiwitten4. De voorzichtige houding van de ESPGHAN valt verder te verklaren door hun behoedzaamheid ten opzichte van sommige bestanddelen, zoals fytaten, fyto-oestrogenen en aluminium, waarvan de effecten op lange termijn nog niet volledig gekend zijn.
Zijn er nog andere alternatieven in de maak?
Een belangrijke evolutie is de introductie van rijsteiwit in de vorm van een hydrolysaat (verrijkt met lysine en threonine om te voldoen aan de vereisten voor aminozuurinname). Deze formule biedt voordelen op het gebied van kostprijs en smaak, en wordt al met succes gebruikt in andere landen. Bij ons loopt momenteel nog multicentrisch onderzoek naar het product om de marktintroductie te ondersteunen.
Opgepast voor verkeerde alternatieven! Interview met Isabelle Harpigny, kinderdiëtiste aan het Institut Paul Lambin (Brussel)
Wat zijn de criteria waaraan een formule in de eerste plaats moet voldoen bij koemelkeiwitallergie?
Voor alle gebruikte eiwitten, ongeacht hun oorsprong, is de allereerste voorwaarde dat de formule voldoet aan alle wettelijke eisen – zoals die zijn vastgelegd in de Europese regelgeving en ook werden overgenomen in de nationale voorschriften – met betrekking tot de voedingssamenstelling, vooral dan het gehalte van elk essentieel aminozuur.
Hoe belangrijk is het smaakaspect bij de keuze van de melk?
De smaak van de bereiding wordt steeds bepalender naarmate het kind groter wordt. De smaakperceptie is wel zeer verschillend voor ouders en kind. Als de mama de bereiding als erg vies ervaart, is dat nog niet noodzakelijk het geval voor het kind. De formules op basis van extensieve hydrolysaten zijn echter duidelijk minder aangenaam van smaak dan de klassieke formules, wat een probleem kan opleveren voor het kind, en zelfs voor de mama…
Kan melk van andere diersoorten dan koeien een alternatief vormen bij KMEA?
Sommige moeders zullen de door de kinderarts voorgeschreven melk om verschillende redenen toch niet gebruiken: vanwege de hoge kostprijs van de sterke hydrolysaten, of omdat ze absoluut “bioproducten” willen of producten die in een vegetarisch eetpatroon passen, maar soms ook omdat andere producten worden aangeprezen als alternatief voor mensen met een koemelkeiwitallergie. Dat is bijvoorbeeld het geval voor geiten- of schapenmelk, die nochtans in bijna 90% van de gevallen een kruisallergie met koemelkeiwitten teweegbrengt en dus geen oplossing biedt.
Hoe zit het met plantaardige ‘melk’?
Plantaardige sappen (‘melk’ op basis van soja, rijst of amandelen) zijn populair bij steeds meer moeders, maar ook die vormen geen alternatief bij KMEA. Deze soorten ‘melk’ kunnen in geen geval zuigelingenbereidingen of opvolgmelk vervangen, want hun samenstelling is beslist niet afgestemd op wat een baby precies nodig heeft. Toegegeven, in bepaalde gevallen is het moeilijk om er niet in te trappen. Zo vind je in de rekken van bepaalde winkels ‘amandelmelk’ die qua presentatie (poedervorm, verpakt in dozen met daarop een baby en een zuigfles) de klant duidelijk op een dwaalspoor brengt. Het product suggereert namelijk dat het voldoet aan alle behoeften van de zuigeling, terwijl het in werkelijkheid helemaal niet geschikt is: te weinig vetten, te veel fosfor, en je kunt je vragen stellen bij de biobeschikbaarheid van het calcium dat erin zit in de vorm van ‘koraalpoeder’.
Dergelijke plantaardige sappen kun je niet vergelijken met plantaardige melkbereidingen voor zuigelingen op basis van soja of rijst, want die voldoen wel aan de behoeften van een baby.
Professionals op het gebied van baby- en peutervoeding spelen daarin een belangrijke rol. Zij moeten de ouders erop attent maken dat ze de voorschriften van de kinderarts moeten opvolgen in plaats van op eigen houtje te handelen, want dat kan echt wel risicovol zijn en gevolgen hebben voor de ontwikkeling van jonge kinderen.
Bronnen
1. Host A., Ann Allergy Asthma Immunol., 2002; 89(6 Suppl 1):33-7.
2. Meyer R. et al., J Farm Health Care, 2008; 18(1): 27-30.
3. Ross G. et al., J Am Coll Nutr, 2005, vol. 24, no. suppl 6582S-591S.
4. ESPGHAN, 2006, JPGN 42: 352Y361.
