In 2050 zullen 60-plussers meer dan een derde van de Europese bevolking uitmaken. De problemen in verband met een teveel aan calorieën zullen onze aandacht weliswaar blijven opeisen, maar ondervoeding, waar vooral ouderen onder lijden, is een andere realiteit en wel een die te vaak over het hoofd wordt gezien in onze vergrijzende samenleving. We spraken hierover met prof. André Van Gossum, ziekenhuisverantwoordelijke in het Erasmusziekenhuis.
Ondervoeding is een term die vaak verkeerd begrepen wordt. Het gaat hier uitdrukkelijk om een tekort dat zich op verschillende vlakken kan situeren (energie, eiwitten, vitaminen, mineralen,…) en dat een weerslag heeft op de levenskwaliteit. Vaak wordt dit tekort zichtbaar via een te laag lichaamsgewicht. Op die manier onderscheidt ondervoeding zich van een andere vorm van verkeerde voeding, namelijk overvoeding, met obesitas als belangrijkste verschijningsvorm.
Ondervoeding kan verschillende oorzaken hebben die elk aangepaste reacties vereisen. Ze kan verband houden met een voedselgebrek (vooral een gebrek aan eiwitten), kanker (een ziekte die uitmergeling en anorexia met zich kan meebrengen), met een verblijf in de afdeling intensieve zorg of ook – en die situatie komt wellicht het vaakste voor – met de ouderdom. Ondervoeding wordt niet alleen zichtbaar door gewichtsverlies; het is de hele spiermassa die in het gedrang komt zodat een aantal functies niet meer werken.
De opsporing van ondervoeding is vooral gericht op aspecten in verband met eiwitten en calorieën. Er is echter geen echt officieel erkend opsporingsinstrument. De eerste stap is een snelle beoordeling die, als de diagnose positief uitvalt, leidt tot een grondigere evaluatie van de voedingstoestand.
Ondervoeding opsporen
Voor de groep Ondervoeding van het Nationaal Voedings- en Gezondheidsplan voor België kan het ondervoedingsrisico in ziekenhuizen worden beoordeeld aan de hand van de Nutritional Risk Screening-2002 (NRS-2002), die een opsporingsstap en een beoordeling van de voedingstoestand of het ondervoedingsrisico omvat. Deze screening wordt als referentie gebruikt bij in het ziekenhuis opgenomen patiënten, maar is niet gevalideerd bij geriatrische patiënten. Daarom stelt de deskundigengroep voor patiënten in geriatrische instellingen de MUST en de Mini Nutritional Assessment (MNA) als eerste keuze voor, gevolgd door de NRS-2002.
In rusthuizen en rust- en verzorgingstehuizen geeft men de voorkeur aan een eenvoudige techniek boven een ingewikkeldere techniek die zou stuiten op tal van hinderpalen zoals een gebrek aan kennis, tijd, middelen en motivatie. Daarom is de MNA daar de eerste keuze, vooral omdat deze beoordeling specifiek bij geriatrische patiënten is ontwikkeld en gevalideerd, en komt de MUST op de tweede plaats. Voor eerstelijnszorg of thuiszorg houdt de deskundigengroep het liever bij de korte versie van de MNA (de MNA-SF) en voor jongere patiënten wordt de MUST passender geacht.
De voedingstoestand beoordelen
De voedingstoestand wordt beoordeeld door een arts, een diëtist(e) of een verpleegkundige die gespecialiseerd is in voeding en knowhow heeft op dit vlak. De beoordeling berust op instrumenten zoals de subjectieve globale evaluatie, bloedtests, spierkracht, enz. maar geen enkel daarvan is perfect. De deskundigengroep beveelt aan om de patiënt in zijn geheel te beoordelen via een SGA (Subjective Global Assessment), op basis van een vragenlijst in verband met de geschiedenis en het klinische onderzoek. De belangrijkste parameters die daarin aan de orde komen, zijn gewichtsverlies, oedeem en de klinische evaluatie van de spiermassa.
In de praktijk is het belangrijkste criterium de gewichtsevolutie: de patiënt loopt een risico van ondervoeding als hij in de loop van 6 maanden 10% van zijn gewicht, of in de loop van één maand 5% is kwijtgeraakt. Ook de BMI wordt gebruikt, maar die is niet nauwkeurig genoeg en wordt steeds vaker in twijfel getrokken. Bij wijze van voorbeeld: de gemiddelde BMI van patiënten in een ziekenhuis is 25 … Het zou beter zijn om de magere massa en de vetmassa op specifieke wijze te meten, maar dat kan momenteel nog niet routinematig worden uitgevoerd. Naast antropometrische criteria biedt de subjectieve beoordeling van de patiënt ook de mogelijkheid om een score vast te stellen die de innamen weerspiegelt.
Cijfers over ondervoeding (NVGP-B)*
De prevalentie van ondervoeding varieert gewoonlijk tussen 4 en 10% bij ambulante patiënten, 20 tot 62% bij ziekenhuispatiënten en 50 tot 90% bij de populatie in rusthuizen of rust- en verzorgingstehuizen. In 2007 waren 35% van de 75-plussers in geriatrische afdelingen ondervoed, 40% liepen het risico om ondervoed te raken.
Verschillende oorzaken
De wegen die naar ondervoeding leiden zijn talrijk en, heel vaak, kruisen ze elkaar ook. Op de eerste plaats zijn er ontoereikende innamen, die het gevolg kunnen zijn van een verminderde mobiliteit of lagere zelfredzaamheid, geldproblemen, gebits- of slikproblemen, of anorexia die gekoppeld is aan bepaalde behandelingen met geneesmiddelen.
Een andere oorzaak is de verminderde darmabsorptie, die bijvoorbeeld de kop opsteekt bij insufficiëntie van de alvleesklier, bij gastrectomie en in postoperatieve situaties, waaronder bariatrische chirurgie. Een hoger energieverbruik, zoals dat bijvoorbeeld voorkomt bij chronische ontstekingen, acute toestanden of in de intensieve zorg, kan ook ondervoeding bespoedigen.
Ook kunnen tal van sociale factoren een rol spelen, zoals vereenzaming, depressie en broosheid. Daarbij moeten we ook nog de invloed vermelden van bepaalde geneesmiddelen op de voedselinname, en ziekenhuisopname. Tot slot mogen we ook niet voorbijgaan aan een andere oorzaak van ondervoeding die steeds meer voorkomt: een verkeerd dieet.
Verkeerd dieet
Ondervoeding kan worden bespoedigd door een onaangepaste voedingsreactie in een heleboel situaties. Dit kan verband houden met kennis (of een gebrek aan kennis), zoals geloven dat bij een patiënt met cirrose de inname van eiwitten moet worden beperkt, terwijl zo’n patiënt juist veel hogere eiwitbehoeften heeft. Of iemand met nierinsufficiëntie vóór de dialyse een eiwitarm dieet geven. Er zijn heel veel spijsverteringsintoleranties waarbij IgG zijn getest die leiden tot de schrapping van een vaak heel brede waaier van voedingsmiddelen, maar wel op een totaal ongerechtvaardigde manier. We zien steeds meer ‘valse coeliakielijders’ die elke bron van gluten mijden en mensen die zogezegd geen lactose verdragen en alle melkproducten van het menu schrappen. Dit is een nieuw verschijnsel en het is voor de zorgverlener vaak heel moeilijk om uit te leggen dat bepaalde diëten volstrekt zinloos zijn.
Invloeden op de eetlust
Een gebrek aan eetlust speelt vaak een belangrijke rol bij ondervoeding. Dit moet in verband worden gebracht met tal van wisselwerkingen tussen het spijsverteringskanaal en de hypothalamus, een hersenzone die vooral betrokken is bij de eetlust en het verzadigingsgevoel. Er kunnen zich verschillende mechanismen voordoen, bijvoorbeeld de afscheiding van cytokines of van bepaalde hormonen bij kankerpatiënten, die het centrum van de eetlust in de war brengen. Of ook de afscheiding van TNF of cachectine bij chronische ontstekingen. Anorexia kan ook in verband worden gebracht met depressie, en meer bepaald met de medische behandeling daarvan. Bij oudere mensen brengt de veroudering van het spijsverteringskanaal en de werking ervan ook wijzigingen teweeg in de afscheiding van bepaalde gastro-intestinale hormonen, zoals ghreline, dat een belangrijke orexigene rol speelt.
Aanvullen is niet vervangen
Bij ondervoeding gaat het er vooral om deze vroegtijdig op te sporen. Ook moet worden gekeken welke de oorzaken van ondervoeding zijn (ouderdom, pathologie, inname van geneesmiddelen, gebitsproblemen,…). Vervolgens worden de voedingsinnamen beoordeeld, voordat een passend dieet wordt voorgeschreven. Orale voedingssupplementen kunnen eventueel de portie aanvullen, afhankelijk van de getroffen basismaatregelen. Deze supplementen zijn vooral nuttig voor patiënten die er, ondanks het dieetadvies en de getroffen logistieke maatregelen, niet in slagen om de voedingsdoelstellingen te behalen. Het is echter belangrijk om goed uit te leggen dat voedingssupplementen dienen als aanvulling, niet als vervanging van andere voedingsstoffen.
Hierbij valt op te merken dat België een van de weinige Europese landen is waar voedingssupplementen niet worden terugbetaald. Het beleid evolueert nochtans in positieve zin voor de behandeling van ondervoeding, vooral in het kader van het Nationaal Voedings- en Gezondheidsplan, dat een werkgroep in verband met ondervoeding heeft opgericht en dat heeft bijgedragen tot de uitvoering van de systematische opsporing van deze aandoening.
Bron : NVGP-B, Advies van de wetenschappelijke expertengroep Ondervoeding van het Nationaal Voedings- en Gezondheidsplan voor België. www.health.belgium.be
