Een laag FODMAP-dieet kan soms nuttig zijn voor wie lijdt aan het prikkelbaredarmsyndroom. Maar deze optie zou pas mogen worden aangewend nadat alle andere pistes zonder succes werden geprobeerd. Een gesprek met Dr. Ariane Gerkens, gastro-enteroloog in Bosvoorde.
‘Het prikkelbaredarmsyndroom (PDS) maakt deel uit van de nieuwe klasse aandoeningen als gevolg van verstoorde interactie tussen hersenen en darmen, voorheen bekend als functionele darmstoornissen‘, aldus Dr. Gerkens.
PDS komt vaak voor, maar de prevalentie is afgenomen omdat de definitie is gewijzigd. Volgens de in 2016 herziene Rome-IV-criteria is het vaak voorkomen van buikpijn een belangrijk criterium, samen met ontlastingsproblemen. Ongemakken als een opgeblazen gevoel, distensie, winderigheid of een brommende buik zijn dus niet meer voldoende voor een diagnose van IBS.
Diarree en/of constipatie: subgroepen van PDS
PDS wordt opgedeeld in vier subgroepen die worden gedefinieerd op basis van de consistentie van de ontlasting volgens de Bristol-schaal* (zie Bristol-schaal). We onderscheiden de subgroepen diarree, constipatie, gemengd (diarree en constipatie) en niet-geclassificeerd. Meer dan 25% van de ontlasting moet abnormaal zijn om aan de criteria voor PDS te voldoen.
Rome-IV-criteria voor prikkelbaredarmsyndroom
Steeds terugkerende buikpijn, minstens 1 dag per week in de laatste 3 maanden, in combinatie met ten minste twee van de volgende aspecten:
- een verband met ontlasting,
- een verandering van de frequentie van de ontlasting,
- een verandering van de consistentie of vorm van de ontlasting.
Aan deze criteria moet in de laatste 3 maanden zijn voldaan, en de symptomen moeten al minstens 6 maanden aanwezig zijn.
Buikproblemen wijzen dus niet noodzakelijk altijd op PDS, ook niet als die gepaard gaan met pijn.
Voordat er een diagnose van PDS kan worden gesteld, moet een grondig geneesmiddelenonderzoek worden gevoerd. Veel medicijnen, en zelfs voedingssupplementen, kunnen spijsverteringsproblemen zoals constipatie (calcium, antidepressiva, opioïden, …) of chronische diarree (magnesium, vitamine C, NSAID’s, …) veroorzaken.
Daarna moeten ook andere ziekten worden uitgesloten aan de hand van eenvoudig onderzoek (bloed, stoelgang): darmontstekingen, chronische inflammatoire darmziekte, darmkanker, coeliakie, lever- of pancreasaandoeningen, enz.
Daarnaast zijn er ook veel vrouwelijke patiënten die ten onrechte een diagnose van PDS krijgen, terwijl ze lijden aan een functionele defecatiestoornis of terminale constipatie als gevolg van een bekkenbodemverzakking, rectocele (een soort zakje dat zich vormt net voor het rectum) of het niet of onvoldoende persen. Er kan zich zo regelmatig een ‘stop’ van ontlasting vormen in het rectum, die na een of meerdere dagen kan worden uitgescheiden en die dan vaak wordt gevolgd door diarree, als gevolg van de opeenstapeling van ontlasting die een tijdlang niet weg kon en plots weer in beweging komt. Dit is met andere woorden een soort valse diarree, die nogal ‘explosief’ kan zijn en dus vaak een van de voornaamste klachten is. Het conventionele advies (rijst, minder vezels enz.) en medicijnen tegen verkramping of diarree zullen deze situatie uiteraard alleen maar verergeren. In dit geval kan de darmtransit gereguleerd worden door regelmatige inname van oplosbare vezels, en met name het aannemen van een geschikte (gehurkte) houding op het toilet, met daarnaast ook een gepaste zetpil.
PDS type diarree
Bij ongeveer 30% van de patiënten met PDS type diarree wordt de buikloop veroorzaakt door galzuurmalabsorptie. Dit kan eenvoudig worden bevestigd met een isotopische test die gelukkig goed toegankelijk is in België (de SeHCAT-test), en kan vervolgens met medicijnen worden behandeld zonder dat de voeding specifiek moet worden aangepast.
FODMAP’s (van het Engelse Fermentable Oligo-Di-Monosaccharides And Polyols) zijn koolhydraten met korte keten die in de darmen kunnen fermenteren, en zo een opgeblazen gevoel, distensie en flatulentie kunnen veroorzaken. Als deze suikers niet via andere mechanismen door het lichaam worden opgenomen (als gevolg van een enzymdeficiëntie, storingen in suikertransport, enz.) en in de dikke darm terechtkomen, kunnen ze door osmose ook diarree veroorzaken. Deze suikers zijn onder andere lactose, fructose, fructanen, galactanen, sorbitol en mannitol, en ze zijn in meerdere of mindere mate te vinden in zuivelproducten, bepaalde groenten en fruit, peulvruchten en granen. Er is vaak een drempel voor de hoeveelheid van deze suikers die diarree veroorzaakt, en die drempel verschilt van persoon tot persoon.
Laag FODMAP-dieet
In 2006 ontwikkelde een Australisch team een voedingspatroon dat vandaag is uitgegroeid tot de referentie voor het behandelen van verschillende functionele darmstoornissen via voeding.
Voor het dieet eten patiënten gedurende 4 tot 6 weken zo weinig mogelijk producten uit de FODMAP-groep. Daarna worden deze voedingswaren klasse per klasse opnieuw ingevoerd, of product per product, afhankelijk van suiker. Dit moet gebeuren onder begeleiding van een deskundige diëtist. Als dit dieet wordt voorgeschreven, verwijs ik mijn patiënten bijna systematisch door voor een consultatie bij een diëtist.
Bijzonder complex
Ik benadruk bij mijn patiënten vaak dat het laag FODMAP-dieet een hele onderneming is, en wel om drie redenen:
Het is niet eenvoudig: dit dieet is zeer restrictief en heeft een negatieve impact op de levenskwaliteit. Patiënten moeten hun gewoonten helemaal omgooien, en mogen bepaalde etenswaren die ze lekker vinden of die zelfs goed voor hen zijn, niet meer eten.
Het is niet gezond: door bepaalde fermenteerbare stoffen te schrappen, kan dysbacteriose (een verstoorde balans van bacteriën) ontstaan, en een extreem beperkte voeding kan tekorten tot gevolg hebben.
Het is sociaal moeilijk: dit dieet is moeilijk buitenshuis te volgen en kan ervoor zorgen dat een patiënt sociaal geïsoleerd raakt.
Bovendien is het laag FODMAP-dieet niet het enige dat bewezen doeltreffend is. NICE, het Britse National Institute of Clinical Excellence, beveelt een andere aanpak aan voor PDS. Deze benadering is vooral gebaseerd op gezond verstand: op regelmatige tijdstippen eten, geen overdreven grote maaltijden, niet te veel vet, geen sterkedrank, enz. In bepaalde vergelijkende studies is dit even doeltreffend gebleken als het laag FODMAP-dieet.
Wanneer wordt het laag FODMAP-dieet niet aanbevolen?
Het is van cruciaal belang om die personen te selecteren die voordeel zouden kunnen halen uit deze benadering, en om bepaalde risicogroepen te vermijden.
Ik zou een laag FODMAP-dieet niet aanbevelen voor patiënten met een BMI lager dan 20-21, of aan ouderen. Als de patiënt zich te strikt aan het dieet houdt, bestaat er een reëel risico op tekorten, overmatig gewichtsverlies met verlies van spiermassa, en op lange termijn zelfs osteoporose.
Ik let ook goed op de aanwezigheid van mogelijke eetstoornissen voordat ik dit dieet aanbeveel. PDS staat vaak in verband met psychiatrische comorbiditeiten (angststoornis, depressie, …) en een restrictief dieet kan dergelijke problemen verergeren. De recent beschreven psychiatrische pathologie ARFID (Avoidance and Restrictive Food Intake Disorder) is een eetstoornis waarbij patiënten restrictief eten als gevolg van angst voor voedingsmiddelen of de gevolgen die die voedingsmiddelen kunnen hebben. Als in dit geval een laag FODMAP-dieet wordt voorgeschreven, kan dit ernstige gevolgen hebben. In deze gevallen adviseer ik gevarieerde voeding en geef ik geen lijst mee met ‘verboden’ voedingswaren – hoewel patiënten dit soms specifiek vragen.
Tot slot stel ik doorgaans een testperiode van maximaal 2 weken voor, voor de ‘superstrenge’ fase van het dieet. Als er dan nog geen reactie is, beveel ik aan om het dieet stop te zetten. Er zijn best veel patiënten die niet op het dieet reageren – volgens studies is dat ongeveer 50%. Als het dieet na 15 dagen wel een effect lijkt te hebben, kan het nog 4-6 weken worden voortgezet, waarna we kunnen beginnen met de herintroductiefase.
In de toekomst zouden bepaalde biomarkers (bijvoorbeeld in de stoelgang) dokters kunnen helpen om de patiënten op te sporen die baat zouden hebben bij dit dieet.
Lactose en gluten: het belang van diagnostiek
Naast het laag FODMAP-dieet kunnen ook diëten met focus op lactose en/of gluten interessant zijn.
Voor lactose moet aan de patiënt worden uitgelegd dat er pas symptomen ontstaan met grote hoeveelheden van deze suiker, en dat sporen geen probleem zijn. Denk daarbij vooral aan melk, room, verse kazen en ijs. Boter, harde en zachte kazen en yoghurt mogen op het menu blijven staan – en zelfs aangemoedigd als bron van vitamine D en calcium.
Wat gluten betreft is de classificatie van aandoeningen de voorbije jaren geëvolueerd. Coeliakie is een auto-immuunstoornis. Om deze diagnose te stellen, moet met een bloedtest de aanwezigheid van antilichamen tegen gluten worden vastgesteld, en moet een biopsie van de dunne darm vlokatrofie uitwijzen. Als er coeliakie wordt vastgesteld, moet de patiënt voor de rest van zijn of haar leven een strikt glutenvrij dieet aanhouden, om te voorkomen dat er in de dunne darm een lymfoom ontstaat. Daarnaast is er niet-IgE-gemedieerde en IgE-gemedieerde tarwe-allergie, en specifiek tarwe-allergie die optreedt na een fysieke inspanning (wat een aanzienlijke reactie kan zijn). In dit geval moet de patiënt goed moet worden geïnformeerd over wat te doen in geval van een anafylactische reactie. Ten slotte is er nog non-coeliakie glutensensitiviteit (NCGS). Dit is geen auto-immuunziekte en geen allergie, maar heeft te maken met overgevoeligheid voor fructanen en bepaalde andere tarwe-eiwitten dan gluten.
Glutenvrije voeding is erg aanwezig in de media en wordt soms zonder afdoende beoordeling aanbevolen door bepaalde voedingstherapeuten, maar het is cruciaal dat coeliakie effectief wordt vastgesteld voordat een patiënt een glutenvrij dieet gaat volgen. Als een patiënt glutenarm of glutenvrij eet, kan coeliakie niet formeel worden vastgesteld, omdat de indicatoren in bloed en weefsels min of meer verdwijnen. Er bestaat een genetische test (HLA DQ2 DQ8): met een negatief resultaat kan zo goed als 100% worden uitgesloten dat de patiënt coeliakie heeft of de aandoening ooit zal hebben. Vaak is het resultaat echter positief zonder dat dit uitsluitsel biedt: gemiddeld test 30 procent van de bevolking positief. Om een diagnose te kunnen stellen, zou gluten geherintroduceerd moeten worden, met een dosis van 8-10 gram per dag gedurende ongeveer twee maanden. Maar daar staan deze patiënten vaak niet meteen voor open: ze zijn letterlijk bang voor tarwe in al zijn vormen, omdat hun spijsverteringssymptomen zijn verbeterd door geen tarwe meer te eten.
PDS type constipatie en gemengd
Voor PDS type constipatie adviseer ik om fruit te eten met een laag fructosegehalte, zoals licht zuur fruit (citrusvruchten) en bessen (bosbessen, frambozen, …). Kiwi’s zijn bijzonder interessant voor deze patiënten. Kiwi’s zijn het hele jaar door beschikbaar in België en bevatten naast vezels en ascorbinezuur (dat een laxerend effect heeft) ook calciumoxalaat (dat de afscheiding van slijm bevordert en zeer gunstig is voor de stoelgang). Als snacks raad ik olierijke noten en vruchten aan, zoals bijvoorbeeld hazelnoten, en ook gedroogde vruchten (rozijnen, vijgen, dadels), maar die laatste wegens hun hoge fructosegehalte wel met mate.
Algemeen genomen beveel ik een dagelijkse inname van 10 tot 15 gram oplosbare vezels aan, zoals psyllium (als granen of vezels), lijnzaad of chiazaad.
Ook voor PDS type gemengd zijn oplosbare vezels zeer nuttig, en worden die goed verdragen. Oplosbare vezels zijn een natuurlijke regulator voor de stoelgang en kunnen deze herstructureren en glad maken. Het is belangrijk om patiënten gerust te stellen dat dit type vezels over het algemeen zeer goed verdragen wordt en geen diarree of opgeblazen gevoel veroorzaakt.
Tot slot moedig ik patiënten aan om te achterhalen welke voeding het best voor hen werkt, en waar ze zich goed mee voelen, maar ook om een ‘toiletritueel’ te creëren.
Ik heb het met mijn PDS-patiënten vaak over een gewoon ‘gezonde’ levensstijl, niet meer en niet minder: bewust koken en eten, niet vaak en niet veel alcohol of frisdrank drinken, en 30 tot 40 minuten per dag bewegen om stress de baas te blijven en goed te kunnen slapen.
Als ze al een bepaald dieet volgen, stel ik voor om bepaalde voedingswaren die ze al lang niet meer mogen eten, opnieuw te proberen. Het doel is om zo gevarieerd mogelijk te eten.
En uiteindelijk raad ik patiënten ook aan om tijd te blijven maken voor de dingen die ze leuk vinden en tijd door te brengen met hun vrienden, familie en partner – en de angst voor symptomen die zich buitenshuis kunnen voordoen, even aan de kant te zetten.
Zo kunnen ze de draad van het gewone leven – en goed eten – weer oppikken.
