Een systematische screening naar het risico op plotse dood is omstreden: trend of noodzaak? Want zelfs als dat in ons land wordt ingevoerd, kan dat het risico niet volledig uitsluiten. In deze context en rekening houdende met het feit dat geneeskunde een kunst is en geen wetenschap, heeft de Hoge Gezondheidsraad een gunstig advies gegeven voor een tweejaarlijkse screening (klinisch onderzoek met anamnese) bij alle sporters onder de 35 jaar, met ook een ECG om de vier jaar. Moet dit advies doorgetrokken worden naar alle adolescenten? Samenvatting van een debat georganiseerd door de Belgische Vereniging voor Cardiologie ter gelegenheid van haar 32ste jaarlijkse bijeenkomst*.
De screening heeft voor- en tegenstanders. Een uitgesproken voorstander is Pedro Brugada, cardioloog in het UZ-VUB. Het andere kamp wordt vertegenwoordigd door Hans Van Brabandt van het KCE (Kennis Centrum/Centre d’Excellence) en het CEBAM (Belgisch centrum voor Evidence-Based Medicine). De argumenten van beide partijen zijn gebaseerd op onweerlegbare statistische gegevens, wat de besluitvorming niet makkelijker maakt.
Individuele verantwoordelijkheid
De incidentie van plotse dood voor 35 jaar bedraagt 2,3 tot 26/100.000 persoonsjaren1, “wat tegelijk niet veel én te veel is,” aldus Pedro Brugada. “Vooral omdat de overlevingskans bij een cardiopulmonaire resuscitatie, als die kans zich al voordoet, slechts 27% bedraagt.” De verantwoordelijkheid kan slechts gedeeltelijk bij een grote inspanning worden gelegd, in gemiddeld 1 op 3 gevallen.
Meestal gaat het daarbij trouwens om personen ouder dan 25 jaar, een leeftijd waarop de meeste gevallen van plotse dood te wijten zijn aan een hartaandoening. “Dat het probleem niet vaak voorkomt bij adolescenten, wil niet zeggen dat we het terzijde moeten schuiven… Bijna 40% van de overlevenden houdt er significante neurologische schade aan over, zelfs wanneer de hartstilstand in de beste medische omstandigheden optreedt, zoals in een ziekenhuis.”
De belangrijkste vragen zijn dan ook of we de risicopatiënten effectief kunnen opsporen, en of een screening praktisch haalbaar is. Een eerste antwoord hierop wordt gegeven door de medisch-economische analyses die aantonen dat de kostprijs van een levensjaar gered door een systematische ECG-screening lager ligt dan de door economen aanvaarde limiet, wat allesbehalve het geval is bij afwezigheid van ECG-screening.
In België wordt de screening enkel opgelegd door sommige sportfederaties.
Tegen deze achtergrond hebben veel landen de systematische screening bij kinderen (Griekenland, Duitsland) en adolescenten of jongvolwassenen (Italië) ingevoerd, in overeenstemming met de richtlijnen van de European Society of Cardiology. In België wordt de screening enkel opgelegd door sommige sportfederaties, zoals de Koninklijke Belgische Wielrijdersbond.
Het sop is de kool waard
“En toch is het de moeite waard,” vindt Pedro Brugada. Hij verwijst naar een studie bij 256 voetballers onder de twaalf jaar. “Na zorgvuldig lichamelijk onderzoek en een grondige anamnese, werden bij elf van hen potentieel dodelijke afwijkingen opgespoord.”
De vraag of een screening bij alle adolescenten nodig is, gezien twee op de drie gevallen bij niet-sporters voorkomt, staat nog ter discussie. Nochtans is bekend dat een uitgebreide vragenlijst, in combinatie met een zorgvuldig lichamelijk onderzoek en een geautomatiseerde interpretatie van de ECG, een groot aantal gevallen kan opsporen. “Eventuele vals-positieven zijn nog altijd te verkiezen boven vals-negatieven, punt!”
Deze systematisering is echter pas zinvol als ze wordt opgenomen in een breder preventieprogramma dat ook het herkennen van waarschuwingstekens, het aanleren van hart-longreanimatie en het naleven van elementaire hygiëne-dieet regels omvat.
Rekening houden met Evidence-Based Medicine
Hoewel deze argumenten afdoend lijken, zijn ze weinig overtuigend voor Hans Van Brabandt. Hij baseert zich op andere epidemiologische studies en stigmatiseert het risico van onnodige, bijkomende onderzoeken (naast de angst die het mogelijke risico veroorzaakt), allemaal om ‘slechts’ twee overlijdens per jaar in ons land te voorkomen(2).
Deze argumenten hebben de American Heart Association er onlangs toe gebracht de aanbeveling van een systematische ECG te veranderen van klasse IIb (kan aanbevolen worden) naar klasse III (is niet verboden). Naast de economische argumenten wordt deze aanbeveling ook gestaafd door statistische argumenten.
Uit een recente meta-analyse blijkt inderdaad dat er op de 399 vals-positieve gevallen slechts 1 bewezen geval is, terwijl er slechts 7 vals-negatieven per 1.000.000 gescreende kinderen zijn(3). “Anders gezegd: om 1 geval op te sporen moeten we 2.624 kinderen screenen”, zegt Hans Van Brabandt. Tot slot is er volgens hem nog geen bewijs dat de systematische screening de incidentie van plotse dood bij jonge sporters vermindert…
De overheid, opgejut door de media, moet nu beslissingen nemen in de wetenschap dat niet alle oorzaken van hartstilstand voorkomen kunnen worden. Wat moet ze dan beslissen?
Om deze vraag te beantwoorden, kan het interessant zijn te verwijzen naar een reeks van recente publicaties die werden opgesteld door een groep van deskundigen, de zogenaamde ‘Seattle Criteria’(4). Deze benadrukken de noodzaak van een uniform protocol om het voordeel correct te bestuderen, met als voorwaarde dat de screening collectief en prospectief wordt uitgevoerd.
Om af te sluiten met de woorden van de voorzitter van de bijeenkomst, professor Heinz Heidbuchel (KULeuven): “Voorlopig kunnen we alleen maar instemmen met beslissingen die gebaseerd zijn op het voorzorgsprincipe. Het is immers beter om te veel te doen, dan te weinig en een leven te verliezen, zeker als het gaat om een kind, een adolescent of een jongvolwassene.”
FIA 18_maart 2013.
Referenties: * 32nd annual scientific meeting of the Belgian Society of Cardiology, Brussels, 31 january – 1st february 2013. 1. Meyer L. et al., Circulation, 2012 Sep 11; 126(11): 1363-72. 2. Marijon E. et al., Circulation, 2011 Aug 9; 124(6): 672-81. 3. Rodday A. et al., Pediatrics, 2012 Apr; 129(4): e999-1010. 4. Drezner J. et al., Br J Sports Med., 2013 Feb; 47(3): 122-4.
